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Accueil | Formulaire déclaration d’accident

Formulaire
déclaration
d’accident

Les renseignements demandés ci-dessous sont essentiels pour nous permettre d’exercer un recours à l’encontre du ou des tiers présumé(s) responsable(s) de l’accident dont vous avez été victime. Il vous appartient également d’informer votre organisme de Sécurité sociale.
Les renseignements demandés ci-dessous sont essentiels pour nous permettre d’exercer un recours à l’encontre du ou des tiers présumé(s) responsable(s) de l’accident dont vous avez été victime. Il vous appartient également d’informer votre organisme de Sécurité sociale.

    Identité de l’assuré

    Identité de la victime

    Nature de l’accident


    Conséquences de l’accident sur la victime

    Lieu de l’accident

    Votre compagnie d’assurance

    * Coordonnées de votre assurance

    Si procédure judiciaire,
    indiquez les coordonnées de votre avocat

    Identité du tiers responsable

    Coordonnées de sa compagnie assurance

    Pièces justificatives

    Merci de nous transmettre tous les documents nécessaires au traitement de votre dossier.

    Fichier acceptés .jpg / .png et .pdf uniquement

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    Votre demande a bien été prise en compte

    Nous reviendrons vers vous dans les plus brefs délais.

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