Refus de remboursement par les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) : quelles solutions et quels recours en 2026 ?

Vous avez sollicité une prise en charge ou un remboursement auprès de la CPAM, mais un refus vous a été opposé ? Si vous estimez que ce refus n’est pas fondé, il est possible de le contester.

Cette situation peut concerner un remboursement de soins du fait, par exemple, d’un changement de statut, d’une prescription non conforme, d’actes non pris en charge, d’une carte Vitale non mise à jour, mais cela vise aussi des frais annexes comme les frais de transport, le versement des indemnités journalières ou encore la demande de complémentaire santé solidaire.

La procédure devant la Commission de recours amiable (CRA)

La première possibilité consiste à saisir la Commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d’assurance maladie.

La procédure est simple et gratuite. Elle est compétente pour toute décision administrative de la CPAM affectant vos droits ou prestations, et pour laquelle vous contestez un refus.

Il vous suffit d’adresser votre demande par lettre à la CRA de votre caisse, dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision que vous souhaitez contester.

Pour exercer votre recours et connaître la caisse dont vous dépendez, il vous suffit de vous rendre sur le site internet Ameli.fr et d’y indiquer le code postal de votre lieu de domicile.

À l’expiration du délai de deux mois, toute voie de recours sera forclose et la décision acquiert un caractère définitif (article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale).

Toutefois, aucune forclusion ne pourra vous être opposée dès lors que la décision administrative ne mentionne pas, de manière claire, les voies de recours ainsi que le délai dans lequel elles peuvent être exercées (article R. 142-1-A du Code de la sécurité sociale).

La CRA statue sur dossier, sans convocation. La décision vous sera communiquée par courrier et précisera donc les voies et délais de recours possibles.

La procédure devant le Tribunal Judiciaire

Si la CRA rejette explicitement votre demande, vous pouvez saisir le pôle social du Tribunal Judiciaire, dans un délai de deux mois à compter de la notification de cette décision.

Aussi, l’absence de réponse de la CRA dans un délai de deux mois à compter de la réception de votre demande vaut rejet implicite de celle-ci. À l’issue de ce délai, vous disposez ensuite de deux mois pour saisir le pôle social du Tribunal Judiciaire.

Il vous appartient alors de déposer votre requête au greffe du Tribunal Judiciaire ou de l’adresser par lettre recommandée à l’adresse indiquée sur la notification de la décision de la Commission de recours amiable (CRA) ou de la Commission médicale de recours amiable (CMRA) que vous contestez, dans un délai précisé ci-avant.

Vous serez ensuite convoqué à une audience par le Tribunal Judiciaire, au moins 15 jours avant la date prévue.

Lors de l’audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter par un avocat.

La décision du Tribunal Judiciaire vous sera notifiée par le greffe, par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si la décision du Tribunal Judiciaire ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d’appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

La procédure devant le Médiateur de la CPAM

Dans une démarche de règlement amiable, il est aussi possible de solliciter l’intervention du médiateur de la CPAM. Cette saisine suppose toutefois, en amont, d’avoir adressé une réclamation à sa caisse d’assurance maladie.

Lorsque la situation ne relève pas de la médiation, le médiateur vous oriente vers le service compétent de la caisse, vous en informe et s’assure qu’une réponse appropriée vous soit apportée.

Lorsqu’il se déclare compétent, le médiateur vous accompagne dans vos échanges avec la caisse d’assurance maladie jusqu’à leur aboutissement.

Il convient de préciser que le médiateur ne dispose d’aucun pouvoir de décision. Il formule des avis et propose des solutions amiables.

La saisine du médiateur a un effet procédural important car elle suspend le délai de recours contre la décision contestée. Cette suspension s’applique à compter du moment où le médiateur confirme la prise en charge du dossier et demeure effective pendant toute la durée de la médiation.

La demande de médiation peut être effectuée soit sur votre compte en ligne Ameli, soit par courrier postal, sur papier libre.

Quelles assurances peuvent être sollicitées face à cette problématique ?

Dans l’hypothèse où vous disposez d’une assurance de « protection juridique », vous pourrez bénéficier d’un accompagnement sur le plan amiable et de la prise en charge des frais d’avocats selon les conditions du contrat.

Cet article vous est proposé par notre partenaire Cfdp.

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